국민건강보험-

건강보험제도의 의의 및 특성

건강보험제도의 의의

건강보험제도는 질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여, 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도입니다.

특성

보험가입 및 보험료 납부의 의무

보험가입을 기피할 수 있도록 제도화될 경우 질병위험이 큰 사람만 보험에 가입하여 국민 상호간 위험분담 및 의료비 공동해결이라는 건강보험제도의 목적을 실현할 수 없기 때문에 일정한 법적요건이 충족되면 본인의 의사와 관계없이 건강보험가입이 강제되며 보험료 납부의무가 부여됩니다.

부담능력에 따른 보험료 부과

민간보험은 보장의 범위, 질병위험의 정도, 계약의 내용 등에 따라 보험료를 부담하는데 비해, 사회보험방식으로 운영되는 국민건강보험은 사회적 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하는 것을 목적으로 하므로 소득수준 등 보험료 부담능력에 따라서 보험료를 부과합니다.

균등한 보장

민간보험은 보험료 수준과 계약내용에 따라 개인별로 다르게 보장되지만, 사회보험인 국민건강보험은 보험료 부담수준과 관계없이 관계법령에 의하여 균등하게 보험급여가 이루어집니다.

 

건강보험 적용대상 및 인구

적용대상

• 건강보험은 직장가입자와 지역가입자로 적용대상을 구분하는데, 직장가입자는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자로 구성되고 지역가입자는 직장가입자를 제외한 자를 대상으로 한다.
• 건강보험 대상자 중 피부양자는 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 의미하며, 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제·자매를 포함한다.

적용인구 현황

우리나라는 사회보험인 건강보험과 공적부조인 의료급여를 통해 국내에 거주하는 전 국민의 의료보장을 포괄하고 있다.

적용대상 및 인구(2021년 9월 기준)

분류적용인구 (단위 : 천명)비율 (단위 : %)총계건강보험의료급여

 

분류		적용인구(단위 : 천명		비율 (단위 : %)
총계		52,922		100.0
건강보험	계	51,398		97.1
	직장	37,525		70.9
	지역	13,872		26.2
의료급여		1,524		2.9

각 항목은 반올림되어 있어, 합계와 맞지 않을 수 있음.

직장가입자 보수월액보험료

개요

보수월액보험료는 가입자의 보수월액에 보험료율을 곱하여 보험료를 산정한 후, 경감률 등을 적용하여 가입자 단위로 부과

보험료 산정방법

• 건강보험료 = 보수월액 × 건강보험료율(6.86%, 2021년도)보수월액은 동일사업장에서 당해연도에 지급받은 보수총액을 근무월수로 나눈 금액을 의미
• 장기요양보험료 = 건강보험료 × 장기요양보험료율(11.52%, 2021년도)

보험료율

<연도별 보험료율>

 

 

적용기간										건강보험료율	장기요양보험료율	비고
2006.1 ~ 2006.12										4.48%	-	장기요양보험료는 ‘08.7월부터 부과
2007.1 ~ 2007.12										4.77%	-
2008.1 ~ 2008.12										5.08%	4.05%
2009.1 ~ 2009.12										5.08%	4.78%
2010.1 ~ 2010.12										5.33%	6.55%
2011.1 ~ 2011.12										5.64%	6.55%
2012.1 ~ 2012.12										5.80%	6.55%
2013.1 ~ 2013.12										5.89%	6.55%
2014.1 ~ 2014.12										5.99%	6.55%
2015.1 ~ 2015.12										6.07%	6.55%
2016.1 ~ 2017.12										6.12%	6.55%
2018.1 ~ 2018.12										6.24%	7.38%
2019.1 ~ 2019.12										6.46%	8.51%
2020.1 ~ 2020.12										6.67%	10.25%
2021.1 ~										6.86%	11.52%<보험료 부담비율>

<보험료 부담비율>

구분	계	가입자부담	사용자부담	국가부담
근로자	6.86%	3.43%	3.43%	-
공무원	6.86%	3.43%	-	3.43%
사립학교교원	6.86%	3.43%	2.058%(30)	1.372%(20)

건강보험료 경감 종류 및 경감률

• 국외근무자 경감 : 가입자 보험료의 50%(국내에 피부양자가 있는 경우)
• 섬 · 벽지 경감 : 가입자 보험료액의 50%
• 군인 경감 : 가입자 보험료액의 20%
• 휴직자 경감 : 가입자 보험료액의 50% (육아휴직자는 보수월액보험료의 하한까지 경감)
• 임의계속가입자 경감 : 가입자 보험료액의 50%
• 종류가 중복될 경우 최대 경감률은 50%임(육아휴직자는 예외)

건강보험료 면제 사유

국외 체류(3월 이상 체류하고 국내 거주 피부양자가 없는 경우), 현역병 등으로 군 복무, 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용

장기요양보험료 경감 사유 및 경감률

등록장애인(장애의 정도가 심한) 및 희귀난치성질환자(6종) : 30%

 

건강보험 보험재정

국민건강보험(NHI)방식은 의료비에 대하여 국민이 자기 책임의식을 가지되 사회연대적으로 국가의 지원과 감독을 받는 보험자가 보험료로서 재원을 마련하여 의료를 보장하는 것임

국민건강보험 제도 운영을 위한 수입 및 지출 구성

수입

• 보험료 ... 국민건강보험법 제69조 등
• 정부지원금
  • 국고지원금(14%) ... 국민건강보험법 제108조
  • 건강증진기금(6%) ... 국민건강증진법 부칙 제6619호 ②항
• 기타 수입 (연체금, 부당이득금, 기타징수금 등)

지출

• 보험급여비(현물급여비, 현금급여비 등) ... 국민건강보험법 제41조, 제42조, 제49조, 제52조 등
• 관리운영비 등

정부지원(국민건강보험법 제108조 보험재정에 대한 정부지원)

• 정부지원금 : 보험료 수입의 20%에 상당하는 금액 지원정부지원(20%) : 국고지원 14% + 증진기금(6%)
• (국고지원) 국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해연도 보험료 예상수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원한다.
• (기금지원) 공단은「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강기금에서 자금을 지원받을 수 있다.

국민건강증진법 부칙<제6619호>

②매년 기금에서「국민건강보험법」에 따른 당해연도 보험료 예상수입액의 100분의 6에 상당하는 금액을 국민건강보험공단에 지원한다.
다만, 그 지원금액은 당해연도 부담금 예상수입액의 100분의 65를 초과할 수 없다.

<개정 2006.12.30., 2011.12.31., 2016.02.03., 2017.04.18.>

건강보험 보험급여

보험급여

가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현물 또는 현금의 형태로 제공하는 서비스를 말함

보험급여 구분

보험급여는 현물급여와 현금급여로 구분됨

 

보험급여의 종류

구분		수급권자
현물급여	요양급여	가입자 및 피부양자
	건강검진	가입자 및 피부양자
현금급여	요양비	가입자 및 피부양자
	장애인 보조기기	가입자 및 피부양자 중 장애인복지법에 의해 등록한 장애인
	본인부담액 상한제	가입자 및 피부양자
	임신 · 출산 진료비	가입자 및 피부양자 중 임산부

외국인·재외국민 건강보험제도

6개월 이상 체류한 외국인 · 재외국민은 2019년 7월 16일부터 건강보험 지역가입자로 당연가입되며, 대한민국 국민과 동일한 보험급여 혜택을 받게 됩니다.

가입대상

• 6개월 이상 체류자 중 건강보험 미가입자
• 유학(D-2), 일반연수 초중고생(D-4-3), 비전문취업(E-9), 영주(F-5), 결혼이민(F-6)은 입국일(다만, 입국일보다 외국인등록 늦은 경우 등록일)
• 체류자격이 A(외교), B(관광), C(단기), G1(기타)을 제외한 외국인. 단, G1(기타) 중 G-1-6(인도적체류허가자) 및 G-1-12(인도적체류허가자의 가족)은 가입대상
• 재외동포(F-4), 재외국민 유학생은 재학증명서 제출시 입학일

가입절차

별도의 신고절차 없이 공단에서 일괄 가입처리

등록관청에 체류지(거소지)를 변경신고하는 경우에는 동·호수 등 상세주소를 정확히 신고하여 우편물 미송달로 인한 불이익이 발생하지 않도록 주의

건강보험 가입제외 신청대상 및 구비서류

• 신청대상
  • 외국의 법령 · 보험 및 사용자와의 계약으로 법 제41조에 따른 요양급여에 상당하는 의료보장을 받을 수 있는 경우
  • 외국의 보험은 국내 장기체류(외국인 등록 등) 이전에 가입한 경우만 인정
  • 외국의 보험 및 사용자와의 계약은 가입제외 기간이 1년이고, 해당기간이 지난 후 다시 가입제외신청 필요
• 신청서류
  • 자격상실신고서, 건강보험가입 제외 신청서 및 구비서류(한글번역 포함)
  • 외국의 법령 · 보험 : 외국법령 적용대상 확인서나 보험계약서 등
  • 사용자와의 계약 : 근로계약서 등 의료보장을 받을 수 있다는 서류

보험료 산정

• 보험료는 소득 · 재산에 따라 개인(가족)단위로 산정
• 산정된 보험료가 전년도 11월 전체가입자 평균보험료 미만인 경우는 평균보험료 적용
  • 2021년도 평균보험료 : 131,790원
• 난민인정자(F-2-4) 및 그 가족(F-1-16), 19세미만 단독세대는 평균보험료 미만시에도 평균보험료를 적용하지 않고 내국인과 동일하게 보험료 산정외국인은 본국의 재산 · 소득 등의 파악이 어려워 평균보험료를 부과하고 있음

보험료 경감

• 소득금액 360만원 이하 및 재산과표 13,500만원 이하의 요건을 모두 충족하는 경우로서 아래 체류자격에 해당하는 사람
  • 종교(D-6), 인도적체류허가자(G-1-6) 및 그 가족(G-1-12): 30%
  • 유학(D-2), 일반연수(D-4), 재외동포(F-4)유학생, 재외국민 유학생
  기간경감율

  ~’21.2.	’21.3.~’22.2.	‘22.3.~’23.2.	‘23.3.~
  50%	70%	60%	50%

• 섬·벽지 고시지역에 거주하거나 농어촌 또는 준농어촌 지역에 거주하는자로서 시행규칙 제46조 제2호에 해당하는 사람
  • 섬·벽지 지역: 50%
  • 농어촌 및 준농어촌 지역: 22%
• 세대 최대 경감액은 50%에 해당하는 금액다만, 유학생(유학(D-2), 일반연수(D-4), 재외동포(F-4)유학생, 재외국민 유학생)에 해당하여 경감받는 경우 해당 경감률 적용
• 같은 체류지에 배우자 및 19세 미만 자녀와 함께 거주하여 가족단위로 보험료 납부를 원하는 경우 가족관계를 확인할 수 있는 서류제출 등 세대합가 신청 필요
  • 가족관계 확인용 서류 : 해당국 외교부(또는 아포스티유) 확인을 받은 가족관계나 혼인사실이 나타나는 서류 ... 한글번역 포함

납부기한

다음달 보험료를 매월 25일까지 미리 납부

납부방법

• 자동이체, 가상계좌, 은행, 전자수납, 공단지사(신용카드), 징수포털 등 납부
• 자동이체 · 환급사전계좌를 신청하면 보험료 납부와 환급이 편리함영주(F-5), 결혼이민(F-6) : 보험료 부과, 납부기한 등 대한민국 국민기준 적용

보험료 체납시 제한사항

보험급여제한

보험료를 체납하는 경우에는 납부기한 다음달 1일부터 완납할 때까지 병 · 의원 이용 시 건강보험 혜택 제한

비자연장 등 제한

법무부에 비자연장 등 각종 체류허가 신청 시 체류기간 등 불이익 발생

체납처분

기한을 정하여 독촉을 하고, 그 기한까지 보험료를 납부하지 않으면 소득 · 재산 · 자동차 · 예금 등에 대하여 체납처분을 통하여 법적 징수함

실손의료보험(민간보험)의 정의

실손의료보험이란 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한함)를 보험회사가 보상하는 보험상품을 말함

참고 : 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙, 보험업감독업무시행세칙 별표15 표준약관(제5-13조 제1항관련)

국민건강보험과 실손의료보험(민간보험)의 비교

구분	국민건강보험	민간보험(실손의료보험)
보장범위	국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여 실시 (국민건강보험법 제1조)	보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해 (의료비에 한정)을 보상하는 상품
가입대상	국내에 거주하는 국민(국민건강보험법 제5조) 제외: 의료급여 수급권자 등	임의가입
보장사항	가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시(국민건강보험법 41조) 1. 진찰 · 검사 2.약제(藥劑) · 치료재료의 지급 3.처치 · 수술 및 그밖의 치료 4.예방 · 재활 5.입원 6.간호 7.이송	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’(상급병실료 차액 제외)’를 합한 금액의 80%~90%에 해당하는 금액(표준약관) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상
보장일수	제한 없음 질병 완치시까지 보장	입원 : 발병일로부터 365일 통원 : 연간 180회 처방조제비 : 연간 180건
보장금액	제한 없음 법정본인부담금 및 비급여 제외 본인부담상한제(2019년도) 당해년도 총 의료비 본인부담금 총액 81만원~580만원 이상인 경우 환급(소득수준에 따라 7단계 차등적용)	국민건강보험급여를 제외한 본인부담금 중 일부와 비급여 보상(2019년 3월 기준) 본인부담금+비급여 금액 합계액의 80~90% 보상 입원 : 5천만원 한도 통원(외래+처방조제비) : 회당 합산하여 30만원 이내
계약갱신	평생 의무가입	1년 단위

 

민간의료보험의 유형 및 해외의 운영체계

구분	정의	해당국가
Substitute(대체형)	민영건강보험이 국영건강보험을 대체하여 주된(primary) 건강보험의 역할을 함. 독일의 경우 사회보험인 국민건강보험을 적용하되 일정소득 이상의 국민은 민영건강보험과 국민건강보험의 가입을 선택할 수 있음	미국, 독일
Duplicate PHI(중복형)	정부에서 운영하는 건강보험에서 보장하는 의료서비스를 보장하는 민간보험	호주, 영국, 아일랜드
ComplementaryPHI(보완형)	본인이 부담하는 본인부담금(Copayment, Deductible) 등을 보충해주는 형태로 민간의료보험 운영	벨기에, 프랑스, 일본, 한국, 미국 , 독일
Supplementary PHI(보충형/추가형)	본인부담 보충형과 비슷하지만 본인이 부담하는 본인부담금 이외에 신의료기술, 치과보철 등 건강보험을 적용하지 않는 비급여(non-covered) 부분을 보장해주는 보험	호주, 캐나다, 일본, 한국, 독일

주: PHI: Private Health Insurance

자료: OECD. OECD Health Statistics 2017 Definitions, Source and Method. 2017. 재구성